- LES RUPTURES DU LIGAMENT CROISÉ ANTERIEUR : Avant, Pendant et Après .

Le traumatisme :

 

• Le patient présente, le plus souvent à la suite d'un accident de sport, une douleur, une instabilité et un gonflement du genou. Après une phase initiale d'immobilisation par attelle, le diagnostic de rupture du ligament croisé est confirmé par l'examen du genou et éventuellement par un examen dynamique par TéLOS,  ou une IRM car le ligament croisé est invisible sur une radiographie simple.

        




        Les mécanismes les plus fréquents sont
            - la rotation interne forcée
            - le valgus flexion rotation ( accident de ski +++ )

        La résultante : 
            - rupture du LCA
            - associée ou non a une autre lésion ligamentaire ou
              méniscale

• Le risque évolutif est double :
  
  
  
   à court et moyen terme apparition  d'une instabilité (genou qui lâche) lors de la reprise des activités sportives car le ligament croisé antérieur assure la stabilité du genou 
  
   et a long terme apparition d'une arthrose de genou car l'instabilité qui n'est pas forcément ressentie par le patient est a l'origine d'une détérioration du cartilage.
  
  
  
   
• la décision d'une intervention chirurgicale est prise, en fonction de divers paramètres évalués par le chirurgien et son patient pour l'une , l'autre ou pour ces deux raisons
• Un "genou qui lâche" conduit presque inévitablement à une déchirure secondaire du ménisque qui, associé à la rupture du ligament croisé, favorise l'arthrose. Une décision opératoire est d'autant plus importante a prendre que la rupture du croisé est associée a une lésion méniscale  : le risque d'arthrose de genou étant dans ces conditions importantes il convient de stabiliser le genou pour éviter une déterioration trop rapide du genou.
• C'est la raison pour laquelle il est logique d'intervenir de façon assez systématique chez le jeune : outre l'instabilité , le risque d'arthrose est important.
• Chez la personne d'age "mûr" l'indication est moins systématique : elle est possible et s'adresse aux patients qui ont une instabilité  : l'indication opératoire est liée a la gêne du patient . Le but de l'intervention n'est plus vraiment de stopper l'arthrose qui mettra du temps a s'installer mais de gérer le symptome "instabilité"..
• Une rééducation pré opératoire adaptée est souvent intéressante pendant quelques semaines  pour préparer le genou à la chirurgie. 

==> le maitre mot est donc l'instabilité, qu'elle soit ressentie , ou non , car c'est elle qui détermine les lésions a venir dans le genou ou qui entraine l'impossibilité de reprendre ses activités sportives..



Les examens RADIOLOGIQUES : 



- la radio simple : pour éliminer une fracture associée

- l'IRM :    NON systématique. En cas de doute , ou pour voir une lésion associée des ménisques

- L'examen dynamique par TELOS : cliché dit en stress .ESSENTIEL +++
Permet de faire le diagnostic de rupture du LCA et de chiffrer l'instabilité. Examen peu onéreux , très efficace pouvant remplacer l'IRM

 
cliché dynamique en stress ( tiroir anterieur ) par TELOS : on voit la translation antérieure du tibia sur le fémur.
Il y a donc une rupture du LCA : diagnostic positif ++
et on peut chiffrer le glissement en Cm. Il est important
indication opératoire vraisemblable..
 

 Pendant l’opération : 

Cette intervention doit être réalisée " a froid" c'est a dire a distance du traumatisme , sur un genou non inflammatoire , sauf exception : elle peut être en effet pratiquée " a chaud " en urgence si le métier .. du patient le nécessite.

• L'objectif de cette intervention est, sans ouvrir le genou (c'est-à-dire sous arthroscopie), de remplacer le ligament croisé rompu par un tendon prélevé au niveau de ce même genou. Le prélèvement de ce tendon n'ayant aucune conséquence sur les performances finales de l'articulation. 
    
• Le tendon prélevé est : 
  
   - Soit le tendon rotulien situé sous la rotule (l'intervention porte alors le nom de ligamentoplastie selon  Kenneth-Jones)
  
   - Soit le tendon de la "patte d'oie" situé sur le coté interne du genou. L'intervention porte alors le nom de ligamentoplastie par  DIDT (prélèvement de deux tendons) ou par TLS (nouvelle technique permettant de ne prélever qu’un seul tendon). »
  
  
  
  
  
  Le choix de la technique est lié aux habitudes du chirurgien , au type d'entorse ( lésions associées ), aux sports pratiqués par le patient .. Il n'y a pas de "meilleure" technique : la meilleure est celle que votre chirurgien maîtrise dans un contexte donné !!
  
   

  PERIODE POST OPÉRATOIRE:

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    L'appui complet est autorisé d'emblée. Aucune attelle n'est nécessaire. La rééducation démarre le lendemain de l'intervention. L'utilisation de canne béquille est nécessaire pendant 15  jours
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  •  L'intervention nécessite une hospitalisation de  1 à  3 jours environ : Il EST DÉSORMAIS POSSIBLE DE FAIRE CETTE INTERVENTION EN AMBULATOIRE +++
   

  • - Elle commence à la clinique avec les kinésithérapeutes de l'établissement puis sera prolongée à la sortie dans un centre de rééducation ou chez un masseur-kinésithérapeute de façon intensive ( 5 fois par semaine )pendant  1 mois et demi au minimum.

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    - Elle doit être ralentie ensuite pendant le mois et demi qui suit pour permettre la reprise des activités sportives . 
  • La reprise des sports de ligne ( vélo, course a pied de façon légère, natation / crawl ..) sera autorisé a partir du 60ème jour post opératoire. L'intensification a partir de J 90
  • Un arrêt de travail de 10 à 60 jours est utile en fonction des activités professionnelles.
  
  
  
  
  
  
   

  COMPLICATIONS POSSIBLES :

  Les complications des ligamentoplastie du ligament croisé antérieur ou LCA du genou sont rares ; voici celles qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous réalisons une prévention active :

  Les thromboses veineuses ou phlébites

  Elles peuvent compliquer jusqu'a 10 % des ligamentoplasties du LCA du genou. Avec une prévention bien conduite, celles-ci sont moins fréquentes et surtout se compliquent rarement d’une embolie pulmonaire. Pour cette raison , la mise en place de bandes biflex et un traitement anticoagulant préventif seront mis en place..

  Les infections

  Ce sont les complications les plus graves après une intervention pour ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) du genou. Leur fréquence est inférieure à 1% pour autant qu’une antibiothérapie péri opératoire soit prescrite, que l’opération soit réalisée dans une enceinte ultra stérile.
  Les infections peuvent aussi être la conséquence de problèmes de cicatrisation surtout en cas de genou multi-opéré porteur de nombreuses cicatrices.

  Les lésions neurovasculaires

  Ce sont des complications très rares, elles peuvent être à l’origine de faiblesses musculaires voir de paralysies pour les lésions nerveuses et nécessiter une nouvelle intervention notamment un pontage vasculaire pour les lésions artérielles ou veineuses.

  D’autres complications sont exceptionnelles liées par exemple aux médicaments (allergie, ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive), à la décompensation d’une autre pathologie (diabète, artérite…), ou encore : rétention et/ ou infection d’urine, escarre, fracture du tibia ou du fémur, et même décès.

  La persistance d’une raideur plus ou moins importante du genou est souvent liée à l’état du genou avant l’opération. Le chirurgien est souvent obligé de choisir le compromis, qu’il estime être le meilleur possible, pendant l’opération entre stabilité et mobilité.

  Dans certains cas, votre chirurgien peut juger utile de mobiliser votre genou (sous anesthésie) quelques semaines ou quelques mois après l’opération pour diminuer ou supprimer une raideur persistante. Certaines raideurs ou insuffisance de force musculaire peuvent entraîner des boiteries.

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  • La rééducation est une phase importante :