- De L'ANATOMIE A LA CONCEPTION d'une prothèse de hanche . Etude de 812 radios , Dr JP Lantuejoul

DE L’ANATOMIE A LA CONCEPTION D’UNE PROTHESE TOTALE DE HANCHE : a propos d’une étude radiologique de 812 patients

J.P. LANTUEJOUL,  M. BENEDETTO, et le groupe OFFSET

La mise en place d’une prothèse totale de hanche cimentée ou non, impose d’un point de vue biomécanique en extra médullaire un certain nombre de contraintes : retrouver le centre de rotation , et un bras de levier physiologique , notamment. Cela se traduit d’un point de vue clinique par une bonne tension des fessiers et par conséquent une meilleure récupération de la mobilité, de l’efficacité musculaire, de la stabilité, en conservant une longueur correcte du membre inférieur.

Hélas, avec les implants fémoraux « standards », il faut parfois s’adapter à des situations anatomiques particulières en sacrifiant un de ces principes fondamentaux de biomécanique.

Afin d’appréhender au mieux les variations extra médullaires de l’extrémité supérieure du fémur , corrélée à la taille de l’implant, nous avons étudié une série de 812  patients. Le but de cette étude était pour nous de dégager  des éléments anatomiques de convergence nous permettant de couvrir les indications les plus larges de prothèse de hanche. 

Au terme de cette étude, nous avons ainsi pu  définir une gamme d’implants adaptée aux variations de l’extrémité supérieure du fémur, et couvrant la plus grande partie des indications de prothèse totale de hanche.

1. 1. Matériel et méthode :  

15 chirurgiens ont compilé un total de 812  calques. 

Trois points ont été étudiés pour chaque cas : 

-la taille de l’implant, 

-le centre de tête anatomique 

-et le défaut d’adaptation de l’implant choisi en zone 7 de Gruen.

De cette façon , nous avons cherché à appréhender plus banalement les tailles d’implants les plus représentées, mais surtout le remplissage métaphysaire . Celui ci étant un facteur de stabilité primaire, spécialement pour les implants non cimentés, il optimise bien sûr la réhabitation osseuse et la répartition des contraintes. A ce titre, 

l’étude du défaut d’adaptation en zone 7 de Gruen nous a semblé important dans le cadre des coxa vara :  le problème étant alors d’optimiser le contact avec le Merckel et optimiser la distribution des contraintes.

1. 2. Etude de la zone 7 de GRUEN :

Elle  objective clairement un défaut d’adaptation intra médullaire des implants en cas de varisation : un renflement a ce niveau permettrait un contact avec le Merckel , un meilleur remplissage, peut être une meilleure distribution des contraintes et une solidité accrue de la 

Nous avons donc réalisé des tests mécaniques :  ceux ci ne mettent pas en évidence d’amélioration de la résistance mécanique de l’implant. 

    3. Résultats concernant la taille de l’implant et le centre de rotation :

Le nuage de points correspondant aux centres de rotation livre un premier enseignement : il est impossible avec un seul type d’implant de couvrir les différentes indications de la prothèse de hanche. Il convenait donc d’essayer de dégager des options de couverture maximum des différentes situations

Nous avons opté à ce stade pour la réalisation de deux gammes d’implants : une gamme dite standard et une gamme varisée. Cela nous permet de façon statistique de couvrir les bornes hautes et basses du nuage de point. Ce premier point est le préambule indispensable à la poursuite de l’étude statistique.

3.1 Gamme standard :

Il fallait faire un choix fruit de l’étude statistique et de l’expérience passée..    Forts de l’expérience du Groupe ORA, nous avons conservé sur cette gamme une angulation du col a 137,5°.

Les  études statistiques montrent que la progression de la longueur du col est régulière : nous avons choisi par conséquent une croissance homothétique du col fémoral. 

La longueur du col extra médullaire progresse par pas de 1 mm d’une taille à l’autre. Cela donne une longueur de col de 32,5 mm pour une taille 1 à une longueur de 40,4 mm pour une taille 9. 

D’un point de vu plus général  et pratique dans le quotidien chirurgical,  il est intéressant de constater qu’ainsi la couverture du nuage de point autour de la borne haute ( correspondant à un angle dit « standart » ) se fait de façon homogène et exhaustive.

3.2 gamme varisée : 

La recherche du centre de rotation impose l’étude de la longueur du col associés à la détermination des offsets horizontaux et verticaux,  ainsi que l’étude de l’angle CCD . 

Ces éléments ne sont pas dissociés , au contraire l’étude statistique retrouve une corrélation entre eux..

Les resultants peuvent être illustrés par ces deux schémas clés : 

Ces deux tableaux essentiels permettent d’orienter nos choix dans deux directions majeures :

• -En ce qui concerne la longueur de col : l’étude statistique nous a permis pour les implants varisés de déterminer d’une taille à la suivante une progression de longueur extra médullaire régulière . Cette progression de col, taille après taille est idéalement par pas de + 1,15 mm. 

   Ainsi, la longueur s’échelonne de 32,1 mm pour     

   une taille 1 a 41,4 mm pour une taille 9

• -En ce qui concerne l’angle cervico diaphysaire,        

    les résultats montrent une variation de l’angle  

    en fonction de la taille : nous avons donc décidé 

    pour cette gamme d’implant de faire varier de 

    façon homothétique l’angle CCD. La  

    progression, par pas de 0,6° , donne pour une 

    taille 1 un angle de 125,4° jusqu'à un angle de 

   130,5° pour une taille 9…

C’est ainsi que pour la gamme d’implants varisés il existe donc une variation simultanée et homothétique de l’angle CCD et de la longueur du col.

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Quelques publications

Voilà ce qui se dit dans la littérature, voilà ce à quoi nous sommes arrivés, est-ce que nous avons fait mieux ?